原标题：61例腹腔手术后继宣布血的临床剖析：单中心回忆性研讨
作者：阴海鑫1，陈伟杰2，何小东2
单位：1中国医学科学院北京协和医学院研讨生院， 北京 100005
2中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院根本外科， 北京 100730
通讯作者：何小东，2019,10(4):336-341
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81372578）；中国医学科学院医学与健康科技立异工程（2017-12M-4-003）
继宣布血为腹腔手术常见的术后并发症，发作率约为0.68％［1-2］，其病况发展快，若得不到及时干涉，或许导致失血性休克乃至逝世, 严峻影响患者的预后［3］。术后继宣布血一般见于血运丰厚、耗时较长的杂乱手术中，大多会触及多个脏器的切除及重建，影响要素较多，不管术中怎么细心操作，关腹前怎么冲刷止血，术后再出血仍无法完全防止。
现在处理腹腔术后出血的办法许多，如保存医治、剖腹探查止血、介入栓塞等。手术探查快速有用，不但能清晰出血部位，止血作用也较好，但患者所受伤口较大，恢复时刻延伸；介入栓塞相对伤口较小，但小的出血部位不易被发现，而严峻的大出血栓塞成功率较低，且因患者生命体征不安稳，无法耐受长时刻介入医治。针对腹腔出血，怎么个体化地挑选合理的处理战略应是临床外科探究的要点。本文回忆了北京协和医院腹腔术后继宣布血病例，旨在评论术后出血的原因及处理对策。
1资料与办法
1.1研讨目标
回忆性剖析2013年1月至2018年12月北京协和医院根本外科腹腔手术后继宣布血患者的临床资料，包含性别、年纪、出血相关药物服用情况、术前及术后凝血功用、手术办法、出血体现、出血量、出血原因、出血后医治办法、转归等。
归入规范：
（1）初次手术为腹腔手术；
（2）出院确诊包含有腹腔出血、契合口出血；
（3）医治计划包含输注红细胞、二次手术止血或介入栓塞止血。
扫除规范：
（1）首诊为消化性溃疡出血；
（2）事故伤、腹腔肿瘤决裂等非手术后出血；
（3）腹腔手术后因凝血功用差，仅输注血浆；
（4）严峻凝血功用反常患者。
1.2 腹腔手术后继宣布血的医治计划
首要包含保存医治、介入栓塞、胃镜下止血、剖腹探查止血术。
（1）保存医治：予患者心电监护、吸氧、禁食水、记载收支量、使用止血药物、输注血液制品。
（2）介入栓塞止血：股动脉穿刺后走腹腔及肠系膜上、下血管造影，呈现造影剂外溢、假性动脉瘤和梭状动脉瘤血管造影即确诊为出血。一旦发现出血点，立即用绷簧线圈和/或明胶海绵进行动脉栓塞。
（3）胃镜下止血：经患者口腔进镜至契合口，生理盐水冲刷创面，吸除血块，活动性出血予镜下血管夹夹闭。
（4）剖腹探查止血术：行剖腹探查术，铲除腹腔积血，生理盐水冲刷腹腔，活动性出血点予结扎或缝扎，坏死安排或器官予切除和/或重建，对创面广泛渗血无法切当止血者，予止血海绵或宫纱压榨。止血成功规范为无引流管出血、呕血、便血、血红蛋白下降、休克等进行性出血体现。
1.3 统计学处理
选用SPSS 17.0软件进行统计学剖析，遵守正态分布的计量资料选用均数±规范差标明，组间比较选用t查验；分类资料选用例数（百分比）标明，组间比较选用卡方查验及Fisher准确查验，以双侧查验P＜0.05为差异具有统计学含义。
2 成果
2.1 一般临床资料
共61例契合归入和扫除规范的腹腔手术后继宣布血患者入选本研讨，其间男性49例，女人12例，均匀年纪（55.9±14.4）岁。3例患者因房颤等疾病长时刻服用抗凝药物，术前已中止使用。手术办法以胰十二指肠切除术最多（50.8%，31/61），其次为肝脏手术（16.4%，10/61）和胃部手术（14.8%，9/61），术中出血量为（727.9±588.8） ml。术后出血途径包含引流管42例（68.9%）、胃管4例（6.6%）、呕血4例（6.6%）、便血8例（13.1%），术后均匀出血时刻为（6.9 ± 6.7）d。前期出血（≤72 h）29例，其间1例行介入造影示胃左动脉分支出血，栓塞失利，一切病例均行剖腹探查手术成功止血，无逝世病例；晚期出血（＞72 h）32例，选用多种止血计划，逝世5例，出血未止自行出院1例。患者术前均匀活化部分凝血活酶时刻(activated partial thromboplastin time, APTT)（29.1±6.3）s，术后（37.7±12.1）s（表1）。
图片来源于《协和医学杂志》
2.2 医治计划及作用
2.2.1整体情况
合计56例患者清晰了出血部位，以创面渗血和/或创面小动脉活动性出血为主（42.9%，24/56），其次为契合口出血（21.4%，12/56）。成功止血的55例患者中，保存医治4例（7.3%，4/55）、剖腹探查止血37例（67.3%，37/55）、介入止血4例（7.3%，4/55）、胃镜下止血1例（1.8%，1/55）、介入联合剖腹探查8例（14.5%，8/55）、介入联合胃镜止血1例（1.8%，1/55）（表2）。
图片来源于《协和医学杂志》
2.2.2手术医治止血
65.6%（40/61）的患者选用手术医治止血，其间单次手术成功止血35例(87.5%,35/40)、屡次剖腹探查止血2例(5.0%,2/40)、逝世2例(5.0%,2/40)、术后因再出血自行出院1例(2.5%,1/40)。屡次探查止血的2个病例中，1例为胰十二指肠切除术后4 d胰肠契合口出血，二次手术后再次出血，再次剖腹行全胰切除、脾脏切除术；另1例为保存幽门胰十二指肠切除术患者，术后因胰瘘重复呈现创面出血，共行3次剖腹探查止血术。2例逝世病例中1例为全胃切除术后7 d胃十二指肠动脉出血，二次手术后15 d再次呈现腹腔大出血，抢救无效逝世；1例为全胃切除术后10 d脾动脉出血，术中呈现室性心律失常，抢救无效逝世。术后自行出院失访病例为胰十二指肠切除术后12 d门静脉决裂出血，二次手术后腹腔仍继续有出血体现，重复输血、止血对症医治，家族回绝再次手术，二次手术后12 d自行出院（表2）。
2.2.3介入栓塞医治止血
24.6%(15/61)的患者选用介入栓塞医治止血，成功止血4例（26.7%，4/15）、介入+剖腹探查止血8例（53.3%，8/15）、介入+胃镜+保存医治1例（6.7%，1/15）、逝世2例（13.3%，2/15）。介入+剖腹探查止血的8例中有4例介入医治清晰了出血部位，但栓塞后仍有活动性出血，行剖腹探查止血后好转出院；另4例介入医治未清晰出血部位，腹腔仍有继续出血体现，行剖腹探查止血术后好转出院。联合介入+胃镜+保存止血战略的1例病例为胰十二指肠切除术后介入联合胃镜查看均未见活动性出血点，保存医治后好转。逝世2例中1例为胃癌术后，介入行脾动脉栓塞术，技能性成功，造影剂外溢消失，栓塞后2 d再次出血，抢救无效逝世；另1例为胰腺癌晚期患者，重复行4次介入医治，2次剖腹止血术，最终因腹腔出血、感染，循环衰竭逝世（表2）。
2.2.4胰十二指肠手术后出血医治计划
31例胰十二指肠手术后出血患者的亚组剖析显现，术后72 h内出血患者11例（35.5%），术中均匀出血（764.3± 539.3）ml； 9例（29.0%）行介入医治，其间2例成功栓塞止血，其他患者均行手术止血。术中均清晰出血原因，血管决裂出血9例（29.0%），契合口出血10例（32.3%），创面广泛渗血12例（38.7%）。1例晚期胰腺癌患者重复行介入、剖腹止血术，最终因创面广泛渗血逝世，还有1例抛弃医治。
2.3介入栓塞医治止血成功率低的原因剖析
介入栓塞止血的成功率显着低于手术止血成功率（26.7% 比87.5%，P＜0.01），故对两组患者进行亚组剖析。两组是否成功与患者年纪、有无根底疾病、术中出血量均无相关性；但手术止血组单次止血成功患者（n=35）和失利患者（n=5）入院时、术前、术后APTT均无显着差异，介入栓塞止血组成功患者（n=4）和失利患者（n=11）入院时APTT无显着差异，但止血失利患者介入医治前［（42.8±16.8）s比（29.0±2.7）s， P=0.023］和医治后［（43.9±9.4） s比（26.8±3.5）s，P=0.004］APTT均显着善于止血成功患者，差异具有统计学含义（表3）。
3 评论
本研讨成果显现，腹腔手术后继宣布血以胰十二指肠手术患者为主（50.8%，31/61），手术止血成功率显着高于介入栓塞止血（87.5%比26.7，P＜0.01）。
术后继宣布血为腹腔手术后的常见并发症，多见于胰十二指肠切除（5.7%～8.8%）［4-6］、胃肠道手术（0.4%～4%）［7-12］、肝脏手术（1%～8%）［13-15］等，本组61例腹腔手术后继宣布血患者中，亦以胰十二指肠切除术占比最高，与其他研讨报导相似；有学者［16-17］以为介入或内镜医治应作为一线医治，手术为二线医治。一项meta 剖析［18］归入了163例胰十二指肠切除术后出血患者，成果显现手术医治和介入医治的止血率分别为73％和76％，病死率分别为43％和20％，但本次研讨中手术止血的作用优于介入栓塞，且手术止血组患者逝世率并不高于栓塞组。鉴于腹腔术后出血无法防止且止血战略的挑选尚无一致定见，因而及时确诊、依据患者指征正确挑选各种止血办法的次序极为重要。
研讨报导［19］，保存医治适用于少数腹腔出血（200～300 ml）且生命体征尚安稳的患者，在紧密监测下，经过活跃扩容、使用止血药物、输注血制品等到达医治意图。需求指出的是，在有凝血功用障碍（如肝硬化、高龄、血液病等）的患者中，保存医治作用欠佳；假如置疑进行性失血，则需进一步评价病况并采纳更活跃的处置战略。此外保存医治也或许会延伸住院时刻，添加住院花费。本研讨中4例术后腹腔出血患者经保存医治好转，剖析其病例特色，患者术中出血量均较少，术后腹腔引流管亦仅有少数出血，生命体征平稳或仅有轻度的低血容量体现，予扩容、使用止血药物输血等对症处理后出血均中止。
介入医治因其简略、局麻下即可完结、对血流动力学影响小等特色，被以为是处理腹腔出血安全有用的办法［16,20-21］，且其相关并发症发作率（3%～6%）［22-23］ 远低于剖腹探查手术(34%)［24］。在客观条件答应的情况下，可考虑行相应血管栓塞，以“微创”手法到达止血意图，有报导称介入医治成功率达82%［20］。但本研讨中介入栓塞医治15例，清晰出血灶并成功止血的仅有4例，成功率较低（26.7%），成果并不尽善尽美，剖析其原因，或许包含以下几点：
（1）患者出血后凝血功用较差，依据本研讨成果，腹腔出血后，栓塞止血失利组患者术前APTT显着延伸（P=0.023）；
（2）创面广泛渗血或造影为阴性成果，无有用的靶血管，本研讨中有5例患者因而失利；
（3）血管直径较粗，出血压力大，现在技能或栓塞资料尚无法有用栓塞，研讨中有4例患者因而而转为剖腹探查止血术；
（4）介入样本总量较小，组间样本量差异较大导致成果或许存在偏倚；
（5）受患者病况及技能发展等客观条件影响，介入栓塞止血尚有必定的局限性。
手术探查止血是腹腔出血的有用处理办法，作用牢靠，特别是对介入或保存失利的患者，本研讨中单次手术成功止血的患者35例（87.5%），止血成功率较高，且止血作用显着优于介入医治。但手术止血的指征既要稳重掌握，又要抓住时机。如对腹腔出血量较大或前期出血的患者，活跃干涉可大大减轻患者苦楚、改进患者预后，且越早进行干涉，术后并发症发作的机率越小［25］。研讨标明，对出血量较大的患者，只需无严峻根底疾病、可耐受手术，再次行外科手术止血作用最好，且并不添加患者的病死率，特别适用于前期出血患者，因前期出血多为术中结扎不结实等操作不妥所造成的，自行止血的机率较小［25-27］，而晚期出血多与消化道瘘、腹腔感染、安排缺血坏死等并发症相关，预后相对略差。本研讨中，手术止血的患者有2例逝世，均为消化道瘘兼并感染腐蚀周围大血管出血，出血凶狠，随即呈现休克、心律失常等严峻并发症，对此类患者，术中不只要切当止血，还应有用阻隔感染灶并充沛引流，防止再次出血。关于无法缝扎的创面广泛渗血，如骶前静脉丛出血，则可采纳宫纱加压填塞［28-30］，本次搜集的病例中，3例患者选用宫纱填塞，其间2例好转。
综上，保存医治适用于出血量较少、生命体征较平稳的出血患者；对出血量较大，特别是前期出血患者，不宜消沉等候，应尽早手术止血；对一些无法耐受二次手术的患者，介入止血医治值得引荐，且经过对凝血功用的评价，可必定程度预判介入医治的成功率，但应防止进行长时刻操作，因其或许导致患者情况恶化从而添加后续手术医治危险。杂交手术室有极大的潜力，介入科先行止血，如出血部位清晰，栓塞作用好，则医治完毕；如未见清晰活动性出血，但仍有腹腔出血体现，待命的外科医生随即行手术止血，这样可下降患者转运过程中潜在的危险。因而，腹腔术后出血的医治，应归纳患者临床特色、出血量、医院的客观条件等要素合理挑选止血战略，遵从安全、方便、有用、联合的政策，不行原封不动、生搬硬套。
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