杭州下城区的慢病管理一直走在全省前列。2017年底，杭州下城区开展了一项创新的慢性病连续处方服务，可以为居民开具最长12周的处方;智慧云药房，配备药物1500种，有效缓解了基层用药困难;并且还通过冷链提供免费送药上门服务，让居民省去来回奔波的烦恼。近半年来已服务居民52637人次，免费送药到家服务5768人次，受到居民一致好评。

　　5月26日签约仪式正式启动，杭州下城区卫生和计划生育局与思创医惠科技股份有限公司、杭州健海科技有限公司达成战略合作，共同试点探索结合物联网+互联网模式实现慢性病连续处方续方期间患者居家健康管理服务模式，利用互联网、移动可穿戴设备、人工智能等科技手段，结合线上线下构建一体化的医疗服务新模式。探索“1+1+X”签约服务，全科医师为核心，社区护士和健康管理师共同参与，优化高血压、糖尿病、冠心病等慢性病居家健康管理服务流程，以慢性病长处方免费配送上门及结合可穿戴健康监测技术为核心，辅助探索建立医防一体的慢病长处方签约患者居家健康管理服务模式。

　　签约仪式留影

　　慢病长处方签约患者居家健康管理服务，具体指什么?

　　通俗的来说，就是慢病签约患者参与居家健康管理服务后，居家健康管理中心会提供三大类服务。一是记录服务对象管理前后的健康参数，包括身高、体重、腰围、生活方式、服药情况、血压、血糖、糖化血红蛋白等。二是根据服务对象健康信息，制定慢性病及相关健康风险评估报告和干预方案。三是为居民免费提供移动式穿戴设备，培训指导使用方法，开展居家自我监测，相关数据上传健康管理平台。当移动式穿戴设备显示监测数据正常时，健康管理师会根据干预方案，继续为患者提供居家监测、日常提醒、全程跟踪、健康教育、健康咨询等服务;当监测数据异常时，自动发送预警信息，消息同时通知各级匹配的管理人员(健康管理师、签约医生和其他管理人员)，并进行及时处置，保障居民健康。

　　领导现场参观指导

　　慢病长处方签约患者居家健康管理服务，具体好在哪里?

　　杭州下城区选择天水武林街道社区卫生服务中心及胭脂服务站作为试点，开展“1+1+x”的模式，全科医师为、社区护士、健康管理师共同参与，为居民提供一站式、全流程、全生命周期的科学化、规范化、系统化健康管理服务。

　　我们有优秀的团队：

　　目前，杭州下城区参与试点服务的是天水武林街道社区卫生服务中心的毛园园团队、叶国青团队、俞梦晶团队和胭脂站点董卉团队、沈维华团队，这5支签约医生团队都是有着丰富临床经验、收到社区居民喜爱的明星团队。同时，还有3名健康管理师加入到医生团队中，共同为居民提供周到细致的健康管理服务。

　　我们有优质的系统：

　　可移动式穿戴设备，不仅有智能的异常预警，让患者在家也能远程让管理团队及时发现异常，而且还有智能的语音功能，让患者有疑虑得到智能全面回答。同时利用人工智能对居民在医疗机构的医疗状况和居民在家庭的健康监测状况进行分析和处理，根据患者个性化的状况自动的对病人以电话、微信、APP、短信等形式进行远程随访和远程干预，完美落地了“互联网+物联网+人工智能(AI)”的理念。

　　我们有贴心的个性化服务

　　参与居家健康项目不止是一套简单的移动式穿戴设备，更是数据背后的贴心关怀。居民把移动式可穿戴设备带回家，并下载专用的健康APP，居民每次依照正确的方法测量，检测数据就自动存在APP里。这些检测数值方便居民了解自己健康情况的同时，更会远程同步给健康管理师，一旦数据出现异常，健康管理师会及时联系居民，询问情况。同时，健康管理师还会根据居民的个人健康情况，通过智能APP给居民下达个性化“任务”。

　　居家健康管理中心

　　比如天水社区沈阿姨血压波动不稳定，原因是不按时吃药，我们健康管理师根据医生嘱托，每天到时叮嘱吃药，并且讲解高血压的禁忌和排解张阿姨的心理压力，一段时间下来，阿姨的血压确实稳定了不少。比如武林街道的王大爷糖尿病多年不稳定，原因是王大爷有贪嘴的毛病，健康管理师就根据王大爷的情况每天制定3餐和加餐吃的食物样式、同时配套每天的锻炼计划，通过每天游戏任务的形式，引导大爷趣味化的健康生活，食物多样化满足了大爷的贪嘴，配套每日锻炼，让大爷血糖能稳定许多。

　　患者签约

　　慢病长处方签约患者居家健康管理服务，具体谁能参与?

　　试点期间，居家健康管理中心已经根据签约团队意见，遴选出100个名签约居民享受6个月免费的居家健康管理设备和居家健康管理服务。如果看到这里，您想参与这个项目，条件很简单哦，只要你是签约在天水武林街道社区卫生服务中心的糖尿病、高血压、冠心病患者，带着身份证和医保卡，就可以去居家健康管理中心登记报名，服务只收取适当费用即可(具体按照物价备案标准收取)。还想了解更多情况，可以咨询杭州下城区天水武林街道社区卫生服务中心居家健康管理中心哦!

　　最后，杭州下城区卫生和计划生育局希望通过和健海科技、思创医惠的这次合作，真正帮助医疗机构利用科技手段去守护百姓健康。我们期待从今天开始，医生开药，开了A药、B药，还能给患者开一剂处方，叫关怀，叫慢病管理。让我们一期推动疾病治疗向疾病管理转变，让关怀成为一剂良方。