导读
肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）是一种很常见的肿瘤急症，在白血病、淋巴瘤或许实体瘤当中都十分常见。TLS是肿瘤患者，特别是肿瘤负荷比较大的患者医治过程中首要面临的一个难关，今日咱们首要从四个方面来学习一下肿瘤溶解综合征及其处理。
什么是肿瘤溶解综合征？
肿瘤溶解综合征（TLS）是指许多肿瘤细胞在药物作用下或自发的发作敏捷损坏、溶解，释放出细胞内代谢产品，进入血液，而且超出机体代谢才干后所造成的的一系列严峻代谢紊乱及临床症候群。临床特色包括高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症、急性肾功能不全，有的乃至呈现全身炎症反响综合征导致多器官劳累。肿瘤溶解综合征的发病率为1.1%-6%。如无活跃规范的医治，死亡率有时高达20%。
肿瘤溶解综合征能够发作在医治开端前，即肿瘤自发的崩解坏死，多见于增殖比较快的一些肿瘤类型，例如儿童伯基特淋巴瘤；也常发作在医治后的7天内，特别是12-72h内。TLS的促发要素除了包括全身化疗，还包括一些激素的诱导、单克隆抗体、免疫医治和部分放疗。也有报导鞘注打针化疗药物、部分栓塞医治也可见TLS的发作。
TLS的危险要素和危险分层
TLS的危险要素包括肿瘤类型、肿瘤负荷、患者肾功能、尿酸水平以及所承受的医治，根据上述危险分类能够把患者进行分层。需求指出的是，关于肿瘤负荷的判别，有时是有细节能够遵从的，比方把肿瘤直径大于10cm的非霍奇金淋巴瘤、肿瘤直径大于6cm或许累及内脏器官超越4个以上的霍奇金淋巴瘤，直接界说成巨大瘤灶，所以这样判别起来就比较直观。别的实验室目标上，必需求分外留意乳酸脱氢酶和白细胞计数，十分直观反映肿瘤负荷的目标。
2010年，国际组织针对肿瘤品种的类型不同，依照发作TSL的危险，把患者分成了高、中、低危，来对前期的预警和医治供给协助。例如白血病首要参阅的目标是白细胞计数和乳酸脱氢酶值。白细胞在100×10^9/L以上的，考虑为高危。可是关于急性髓系白血病，乳酸脱氢酶值大于正常值2倍以上的，并没有列为高危，而是考虑为中危。淋巴瘤中像伯基特淋巴瘤，医治比较灵敏，那么乳酸脱氢酶超越正常值2倍以上为高危，乳酸脱氢酶小于正常值2倍的便是中低危。根据这样的分层目标，临床医师能够对每一个新来的患者进行初步判别，从而更活跃地医治疾病。
TLS的临床体现和确诊规范
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TLS的临床体现
TLS的临床体现特色为三高一低及肾功能不全、代谢性酸中毒以及全身炎症反响综合征。
1.典型体现
TLS的典型体现为三高一低及肾功能不全、代谢性酸中毒。三高一低指高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙低镁血症。
（1）高尿酸血症
高尿酸血症是TLS一个杰出的对立点，尿酸性肾病能够体现出尿少、无尿、血尿、厌恶、吐逆、嗜睡、水肿，最终能够呈现一个肾功不全的体现，乃至激起一些充血性心衰。
（2）高钾血症
高钾血症首要常见心率异常的体现，如QRS波增宽，T波高尖、室性心律异常以及心脏骤停等。
（3）高磷血症
高磷血症一般呈现消化道症状，也能够继发肾功能受损体现，由于高磷能够激起磷酸钙在肾脏的堆积，实际上也是一个阻塞性肾病的体现。
（4）低钙低镁血症
低钙低镁血症首要是神经肌肉的兴奋性增高，呈现手足抽搐以及癫痫的发作，或许是激起心律异常。
（5）代谢性酸中毒
TLS还可呈现全身酸碱平衡紊乱，首要是代谢性酸中毒，可体现为疲倦、呼吸深快，严峻者可呈现厌恶、吐逆、嗜睡、昏倒。
2.全身炎症反响综合征
全身炎症反响综合征其实便是继发的高细胞因子血症全身体现。
（1）高分解代谢
肿瘤细胞损坏今后，会释放出许多的细胞因子，在高细胞因子风暴的作用下，能够体现出高分解代谢状况，呈现发烧、呼吸频率增快、耗氧量添加、蛋白低下、血糖增高、血乳酸水平增高。
（2）高动力循环状况
首要体现为心率增快，心输出量添加，外周血管阻力下降，脉压差添加。
（3）凝血功能障碍
呈现微血管病性的溶血以及出血症状等DIC体现。
（4）多器官功能障碍综合征
肝功危害、肺水肿、可逆性后叶白质脑病等。
假如肿瘤溶解综合征现已开展到了全身脏器劳累体现的时分，医治起来就十分扎手。因而，针对肿瘤溶解综合征，应该前期判别，前期防备，避免发展到严峻阶段，才干削减患者的死亡率。
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TLS的确诊规范
选用Cairo-Bishop规范，满意肿瘤溶解综合征实验室规范+临床规范大于2+1者：
TLS的辨别确诊：经过详细问询病史和查看辨别由TLS引起的尿酸性肾病导致的肾衰竭与其他要素导致的肾衰。如腹泻、吐逆、出血引起的肾前性肾衰；腹腔、盆腔、肾脏的肿瘤引起尿路梗阻导致的肾后性肾衰；细胞毒药物相关的肾性衰竭。
TLS的防备监测与医治
前期辨认肿瘤溶解能够十分简单的处理大多数并发症，而延误确诊和医治则或许危及生命。TLS需求在有危重症监护病房和血液透析条件的医院做医治，监测目标包括：收支量、呼吸频率、血氧、心率、血压、心电图。q12-6h监测生化目标：包括钠、氯、钾、钙、磷、尿酸、乳酸脱氢酶、肌酐、尿素氮等，直到肿瘤溶解危险消失。详细处理如下。
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静脉补液
静脉补液的意图在于改进肾灌注及肾小球滤过率，削减尿酸及磷酸钙在肾小管的堆积。补液时刻一般在化疗开端前至少24-48h给予静脉补液，继续至血尿酸康复正常，尿量正常。开端静脉补液前，应纠正可逆性急性肾危害(如尿路梗阻)。儿童或成人依照2-3 L/m^2.d，保持尿量在80-100 ml/m^2.h或许2ml/kg.h。体重小于10kg的儿童补液依照200ml/kg.d。尿量保持在4-6ml /kg.h。
初始补液一般运用含5%葡萄糖的1/3-1/4张盐水；关于低钠血症或许血容量缺乏的患者，主张初始运用等张盐水；一旦肿瘤细胞许多溶解，存在发作高钾血症、高磷血症及磷酸钙堆积的危险时，液体中不含钾和钙。关于存在急性肾危害或心功能不全的患者需缓慢输注。关于利尿剂，袢利尿剂为首选。低血容量或尿路梗阻患者禁用利尿剂。
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碱化尿液
尿酸的溶解度与尿ph值相关，在尿液ph值为5时，尿酸的溶解度为15mg/dl；而ph值为7时，尿酸的溶解度为200mg/dl。故既往引荐碱化尿液至ph值达6.5-7，乃至更高，以添加尿酸的溶解度，下降其在肾小管堆积的或许。但有实验性研讨标明，运用盐水静脉补液和碱化尿液对削减尿酸堆积的作用恰当。特别尿少时碱化尿液无法避免尿酸结晶，关于现已发作TLS而且存在明显高磷血症的患者，碱化尿液或许促进磷酸钙结晶和黄嘌呤结晶在肾脏、心脏及其他器官中堆积。
因而，现在专家共同是碱化仅用于代谢性酸中毒患者。对尿液高ph值和高血磷的患者不需求碱化尿液。运用拉布立酶的患者也不需求碱化尿液。关于运用别嘌醇的患者是否碱化没有达到共同。
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降尿酸医治
1.别嘌醇
别嘌醇是一种次黄嘌呤类似物，可竞赛性地按捺黄嘌呤氧化酶，阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢生成尿酸。可作为TLS低危和血尿酸正常的中危患者（
2.尿酸氧化酶
尿酸氧化酶催化尿酸氧化生成水溶性很高的复合物尿囊素，快速下降血清尿酸水平。对有肾功能危害、TLS 高危危险或已发作TLS的患儿宜用拉布立酶。引荐剂量为 0.15～0.2 mg/kg, 溶于50ml生理盐水，静点30分钟。假如肿瘤许多溶解，可添加至q12h。定时检测尿酸，辅导剂量调整，一般运用1-2天。因尿酸降解的副产品过氧化氢可引起严峻溶血，故G6PD缺乏症患者禁用拉布立酶；严峻副作用很少，首要是过敏、皮疹、溶血和高铁血红蛋白血症。
尿酸氧化酶运用留意：运用前需求惯例检测患者G-6-PD酶活性。药物要冰箱4度保存，不好其他药物共用管路，不运用带滤器的管路。一般尿酸氧化酶用药后4小时即明显下降尿酸水平，取血后需放在冰盒中保存，当即送检上机，不然会进一步降解标本中的尿酸，导致尿酸水平假阴性。
3.非布司他
非布司他是一种黄嘌呤氧化酶的强效选择性按捺剂，关于TLS中、高危患者，仍首选别嘌醇。在没有拉布立酶或许禁用拉布立酶的情况下，不能耐受别嘌醇的高尿酸血症患者需谨慎运用非布司他。
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纠正电解质紊乱
1.高磷血症
可选用继续水化、约束磷的摄入、磷酸盐敖合剂(氢氧化铝凝胶50-150mg/kg qd) 口服。病况严峻者可行血液净化医治。
2.低钙血症
弥补钙剂是为了缓解症状，而不是补钙。无症状者可暂不医治，不然加剧钙磷堆积。如血钙≤1.75mmol/L或低于根底值25%、有症状的患儿可给予10%葡萄糖酸钙25mg/kg参加等量葡萄糖缓慢静脉推注，单次最大剂量不超越1g。
3.高钾血症
操控高钾避免致死性心律异常。应扫除标本溶血引起的假性高血钾，抽取第二份标本进行核实。若血钾≥6 mmol/L或高出根底值25%时，予以心电监护并恰当添加水化量。若血钾≥6.5mmol/L或呈现急性心脏毒性时，应当即予以10%葡萄糖酸钙 0.2-0.5mL/kg ，分次给予；参加等量葡萄糖或4～6g糖+胰岛素1U静脉滴注，若高血钾仍不能操控，应及时行透析医治。
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肾脏代替医治
TLS患者运用肾脏代替医治的指征包括：
严峻少尿或无尿；
继续性高钾血症；
高磷血症诱导的症状性低钙血症或钙磷乘积≥70mg/dl。
透析医治应尽早开端，肾功能有望彻底康复。血液透析医治期间血清尿酸水平每6小时可下降约50%。
腹膜透析的效果不行抱负，尿酸铲除率缺乏10ml/min，因而不引荐腹膜透析。
连续性肾脏代替疗法的耐受性更好，对TLS所造成的急性肾危害也有用。
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DIC的医治
去除诱因及医治原发病；
要害和底子的医治办法是原发病的医治。
小剂量肝素继续静滴5-10u/kg.h，阻断促凝环节。
在病况缓解或运用肝素医治的根底上，给予新鲜冰冻血浆、红细胞、血小板及凝血因子输注医治，保持凝血与纤溶平衡。
作者简介
朱青主治医师 医学硕士
北京博仁医院血液三科（儿童淋巴瘤）科四病区。曾在解放军301医院从事儿科作业近10年，熟练掌握儿科常见病及儿科危殆重症的诊治，拿手儿童血液病及实体肿瘤的确诊、辨别确诊和医治，病种包括白血病、淋巴瘤、LCH、神经母细胞瘤、PNET、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤等，对化疗期间不良反响及并发症的处理，积累了必定经历。2018年开端参加我国儿童淋巴瘤协作组的作业至今。
